Une trajectoire complexe, un réseau mobilisé
Monsieur T., aujourd’hui quinquagénaire, nous est orienté en 2019 par le CPAS, à la suite d’un parcours de rue et d’une hospitalisation en psychiatrie. Il vient alors d’intégrer un logement et bénéficie déjà du soutien d’une équipe mobile en santé mentale. L’objectif de l’accompagnement est de consolider son maintien en logement, tout en l’inscrivant dans une prise en charge globale et coordonnée.
Son parcours de vie est marqué par une grande mobilité, des aspirations élevées et des ruptures successives. Après plusieurs tentatives d’études supérieures, notamment dans un domaine scientifique, il enchaîne des expériences professionnelles variées et des séjours à l’étranger, entrecoupés de périodes d’errance. Plusieurs hospitalisations jalonnent son parcours, dont un long séjour dans un centre hospitalier psychiatrique, suivi de prises en charge à l’hôpital puis en centre de jour. Ce dernier lui offre un cadre structurant, favorable à sa reconstruction. Un diagnostic de psychose paranoïde est posé.
Un accompagnement qui s’inscrit dans la durée
À son entrée en logement, Monsieur T. présente un haut niveau d’autonomie. L’accompagnement de type Housing First est donc initialement léger, en complément du suivi psychiatrique déjà en place. Par la suite, lors du passage vers le dispositif MyWay, l’intensité de l’accompagnement est renforcée.
Monsieur T. souligne alors l’importance de cette présence pour rompre l’isolement et soutenir ses repères au quotidien. Il s’investit notamment dans le centre de jour et développe une activité bénévole dans une école, en soutien scolaire. Son parcours reste toutefois marqué par une forte exigence envers lui-même et par des attentes élevées en matière de réalisation personnelle.
Un équilibre fragilisé, une rupture du réseau
Un changement de traitement, notamment lié à une pénurie de médication injectable, entraîne une baisse d’adhésion et, progressivement, une décompensation. Celle-ci est repérée par les différents acteurs du réseau. Une mise en observation est décidée.
Cet épisode est vécu de manière particulièrement difficile par Monsieur T., notamment en raison des modalités d’intervention. Il entraîne une rupture de confiance envers plusieurs intervenants : arrêt du suivi psychiatrique, retrait vis-à-vis de l’équipe mobile et mise à distance du centre de jour. Le réseau, jusque-là stable et soutenant, se fragilise fortement.
Monsieur T. est ensuite hospitalisé dans une clinique spécialisée et accepte, dans un premier temps, un nouveau suivi psychiatrique. Il exprime cependant rapidement son refus d’inscrire son parcours dans un cadre médical à long terme, privilégiant une approche personnelle et spirituelle de son rétablissement.
Maintenir le lien dans un contexte de désaffiliation
Progressivement, Monsieur T. se désengage à nouveau du suivi psychiatrique et interrompt son traitement, entraînant une nouvelle décompensation ainsi qu’une perte de contact avec une grande partie du réseau.
Dans ce contexte, notre équipe reste l’un des derniers points d’ancrage. La situation met en lumière plusieurs enjeux majeurs :
- la continuité des soins, malgré les ruptures et les refus de suivi ;
- les limites des dispositifs existants, souvent conditionnés à des situations de crise ou à l’adhésion de la personne ;
- la question du maintien du lien, même en l’absence de demande explicite ;
- la nécessité d’une coordination intersectorielle forte entre CPAS, hôpitaux, structures psychiatriques et accompagnement en logement.
Une nouvelle hospitalisation permettra de réactiver certains leviers, notamment grâce à une meilleure connaissance de son parcours par les équipes hospitalières.
Travailler ensemble, dans la complexité
Cette situation illustre combien l’accompagnement de personnes vivant avec des troubles psychiques et ayant connu un parcours de rue nécessite une collaboration étroite entre les secteurs du social, du logement et de la santé mentale.
Elle souligne également l’importance de dispositifs capables de s’inscrire dans le temps long, au-delà des logiques de crise, et de s’adapter aux fluctuations de l’adhésion de la personne accompagnée.
Enfin, elle rappelle que, malgré les tensions et les ruptures, le maintien d’un lien humain stable constitue un levier essentiel pour permettre, à terme, une reprise de l’accompagnement.