Een complex traject, een gemobiliseerd netwerk
Meneer T., vandaag vijftiger, wordt in 2019 door het OCMW naar ons doorverwezen, na een parcours op straat en een opname in de psychiatrie. Hij is dan net in een woning ingetrokken en krijgt al ondersteuning van een mobiel team geestelijke gezondheidszorg. Het doel van de begeleiding is om zijn behoud van huisvesting te versterken, binnen een globale en gecoördineerde ondersteuning.
Zijn levensparcours wordt gekenmerkt door grote mobiliteit, hoge ambities en opeenvolgende breuken. Na meerdere pogingen in het hoger onderwijs, onder meer in een wetenschappelijke richting, volgt hij verschillende professionele ervaringen en verblijven in het buitenland op, afgewisseld met periodes van dakloosheid. Verschillende opnames tekenen zijn parcours, waaronder een lang verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis, gevolgd door zorg in het ziekenhuis en daarna in een dagcentrum. Dat laatste biedt hem een structurerend kader, gunstig voor zijn herstel. De diagnose paranoïde psychose wordt gesteld.
Een begeleiding die zich inschrijft in de lange termijn
Bij zijn intrek in de woning toont meneer T. een hoge mate van autonomie. De Housing First-begeleiding is daarom aanvankelijk licht, als aanvulling op de reeds bestaande psychiatrische opvolging. Later, bij de overgang naar het MyWay-traject, wordt de intensiteit van de begeleiding verhoogd.
Meneer T. benadrukt dan het belang van deze aanwezigheid om het isolement te doorbreken en zijn dagelijkse houvast te ondersteunen. Hij engageert zich met name in het dagcentrum en ontwikkelt een vrijwilligersactiviteit in een school, als ondersteuning bij huiswerkbegeleiding. Zijn parcours blijft echter gekenmerkt door een sterke eis ten aanzien van zichzelf en door hoge verwachtingen op het vlak van persoonlijke verwezenlijking.
Een verstoord evenwicht, een breuk in het netwerk
Een verandering van behandeling, met name door een tekort aan injecteerbare medicatie, leidt tot een lagere therapietrouw en, geleidelijk aan, tot een decompensatie. Die wordt opgemerkt door de verschillende actoren van het netwerk. Een opname ter observatie wordt beslist.
Deze episode wordt door meneer T. als bijzonder moeilijk ervaren, onder meer door de manier waarop de interventie verloopt. Ze leidt tot een vertrouwensbreuk ten aanzien van verschillende hulpverleners: stopzetting van de psychiatrische opvolging, terugtrekking tegenover het mobiele team en afstand nemen van het dagcentrum. Het netwerk, tot dan toe stabiel en ondersteunend, verzwakt sterk.
Meneer T. wordt vervolgens opgenomen in een gespecialiseerde kliniek en aanvaardt in eerste instantie een nieuwe psychiatrische opvolging. Hij uit echter al snel zijn weigering om zijn parcours in een langdurig medisch kader in te schrijven, en geeft de voorkeur aan een persoonlijke en spirituele benadering van zijn herstel.
De band behouden in een context van afhaken
Geleidelijk aan haakt meneer T. opnieuw af van de psychiatrische opvolging en onderbreekt hij zijn behandeling, wat leidt tot een nieuwe decompensatie en tot verlies van contact met een groot deel van het netwerk.
In deze context blijft ons team een van de laatste ankerpunten. De situatie brengt verschillende grote uitdagingen aan het licht:
- de continuïteit van de zorg, ondanks breuken en weigeringen van opvolging;
- de grenzen van de bestaande voorzieningen, die vaak afhankelijk zijn van crisissituaties of van de instemming van de persoon;
- de vraag hoe de band behouden kan blijven, zelfs wanneer er geen expliciete vraag is;
- de nood aan een sterke intersectorale coördinatie tussen OCMW, ziekenhuizen, psychiatrische structuren en woonbegeleiding.
Een nieuwe opname zal toelaten om bepaalde hefbomen opnieuw te activeren, met name dankzij een betere kennis van zijn parcours door de ziekenhuisteams.
Samenwerken in de complexiteit
Deze situatie toont aan hoezeer de begeleiding van mensen met psychische problemen die een parcours op straat hebben gekend, een nauwe samenwerking vereist tussen de sociale sector, huisvesting en geestelijke gezondheidszorg.
Ze onderstreept ook het belang van voorzieningen die zich kunnen inschrijven in de lange termijn, voorbij de logica van crisis, en die zich kunnen aanpassen aan de schommelingen in de instemming van de begeleide persoon.
Tot slot herinnert ze eraan dat, ondanks spanningen en breuken, het behouden van een stabiele menselijke band een essentiële hefboom blijft om op termijn een herneming van de begeleiding mogelijk te maken.